Interessante que todos que trabalhem com Terapia intensiva saibam!

MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

OXIMETRIA DE PULSO

PRINCÍPIOS DO TRANSPORTE DE O2:

Para compreender e aplicar a oximetria de pulso na prática, devemos recordar os princípios do transporte de O₂ e a curva de dissociação da Hemoglobina.

Expondo a Hemoglobina a tensões de O₂ crescentes, resultará em saturação da oxihemoglobina crescente até que eventualmente toda Hemoglobina esteja saturada com O₂       (Sat. = 100% => PaO₂ = 150 mmHg). A linha que descreve graficamente a correlação entre PaO₂ e saturação de Hemoglobina se conhece com o nome de Curva de Dissociação da Hemoglobina e mostra o modo pelo qual a Hemoglobina e o O₂ se combinam em diferentes paO₂ .

  

Podemos observar que a Curva de Dissociação da Hemoglobina tem a forma de um "s" itálica quase horizontal nos extremos e muito empinada na parte média.

                        Considere a simples equação:

                                    Hb  +  O₂                                     Hb (O₂)

                        Desoxihemoglobina + Oxigênio       -     Oxihemoglobina 

 O O₂ ligado a Hemoglobina (Hb (O₂) e dissolvido no plasma (O₂) estão em equilíbrio dinâmico, sendo a Hb (O₂) a forma favorável na reação; por volta de 98 a 99% do O₂ no sangue está ligado à Hemoglobina e o restante está dissolvido no plasma, que é medido como PaO₂ (assim a PaO₂ reflete o O₂ dissolvido no plasma e não o O₂ ligado à Hemoglobina); teoricamente deveríamos observar uma queda na PaO₂ antes de uma queda na saturação; no entanto, o equilíbrio é estabelecido instantaneamente após ocorrer uma mudança em ambos os lados da equação; logicamente, se mais O₂ é adicionado ao sistema, mais O₂ se ligará a Hemoglobina; também, se mais O₂ dissolvido está sendo usado pelos tecidos ou não está sendo reposto pelas adequadas trocas pulmonares, mais O₂ será deslocado da Hemoglobina, aumentando assim a dessaturação.

A saturação da Hemoglobina é igual à quantidade de Hemoglobina combinada com o O₂, dividida pela capacidade total da Hemoglobina de combinar-se com ele.

Ao analisarmos a  Curva de Dissociação da Hemoglobina, observamos duas partes distintas:

                                    a) parte superior (horizontalizada)

                                    b) parte inferior (verticalizada)

a) Parte Superior: saturação acima de 80% (grandes variações na paO₂ sanguínea quase não alteram  a saturação da Hemoglobina), vejam:        

•      paO₂ de 100 mmHg ---- Sat. de 97,5%                                                                                                                        
•      paO₂ de 70 mmHg ----- Sat. de 92,7% 

Para uma variação na paO₂ de 30 mmHg, temos  uma variação na saturação de somente 4,8%.

Este comportamento da Hemoglobina de variar muito pouco a sua saturação mesmo diante de grandes variações da paO₂ no seu segmento horizontal, constitui uma das maiores proteções contra a hipoxia (raciocinar em termos  de conteúdo de Oxigênio do sangue arterial - veja a frente.

b) Parte Vertical: saturação entre 10 e 70% (paO₂ de 10 a 40 mmHg).

Esta parte vertical da Curva de Dissociação da Hemoglobina protege os tecidos, permitindo que captem grandes quantidades de O₂ do sangue com pequenas quedas de paO₂.

Há vários fatores que podem desviar a Curva de Dissociação de Hemoglobina para a direita  (indica diminuição da afinidade pelo O₂, o que leva a uma quantidade aumentada de O₂  disponível para o tecido; é mais fácil o O₂ se desprender da Hemoglobina) e para a esquerda  (indica um aumento da afinidade pelo O₂, o que leva  a uma diminuição da quantidade de O₂ libertada para o tecido, devido a mais favorável ligação do O₂ com a Hemoglobina).

Entre  os fatores que afetam a afinidade da Hemoglobina com o O₂ são:

                  Tipo de Hemoglobina: a Hemoglobina fetal (HbF) desvia a curva para a esquerda, enquanto que a Hemoglobina do adulto desvia para a direita

                  Hipotermia: Desvia para a esquerda 

                  Hipertermia: Desvia para a direita

                  Alcalose:  Desvia para a esquerda

                  Acidose: Desvia para a direita 

Sob circunstâncias normais, estes fatores  trabalham para o benefício fisiológico do organismo. Por exemplo: o metabolismo dos tecidos produz mais Hidrogênios e CO₂  que resultam  num discreto desvio da curva de disssociação para a direita, resultando assim quantidades aumentadas de O₂ aos tecidos. Agora, um desvio súbito e grave para a direita, ocorre uma diminuição resultante no O₂ disponível ao tecido, devido a uma diminuição do teor de O₂.

O aumento da afinidade da Hemoglobina pelo O₂ é controlado por uma enzima, a 2, 3 - Difosfoglicerato (2, 3 - DPG) que modula a afinidade pelo O₂  através da ligação com a Desoxihemoglobina, reduzindo, assim, a quantidade de Hemoglobina disponível para ligação com o O₂.

Quando há um aumento no 2, 3 - DPG intraeritrocitário, a curva desvia para a direita, facilitando a liberação de O₂  aos tecidos (tem sido encontrado aumento de 2, 3 - DPG  na anemia, doença cardíaca e doença pulmonar).

   

No adulto, SaO₂ maior que 95% corresponde a uma paO₂ de 70 mmHg.

Quando a Hemoglobina não está totalmente saturada, grandes aumentos no teor de O2 são vistos com pequenos aumentos na paO2, pois assim, todo aumento no teor de O2  é devido à união do O2 à hemoglobina. Agora, quando a hemoglobina está saturada ao máximo, grandes aumentos na paO2, são acompanhados por pequenos aumentos no teor de O2, porque somente O2 dissolvido é possível.

Portanto: A SATURAÇÃO DE O2 É UM INDICADOR DO CONTEÚDO DO O2 DO SANGUE, QUE É O FATOR FISIOLÓGICO MAIS IMPORTANTE.

PRINCÍPIOS DA OXIMETRIA DE PULSO:

A oximetria de pulso é um método de medir a SaO2 (Saturação da Hemoglobina) continuamente, de forma não invasiva; usa técnicas baseadas nos princípios da Plestimografia (determina a amplitude do pulso e a forma de onda de pulso) e da Espectrofotometria (analisa  transmissão de luz através dos tecidos).

Diversos fatores podem impedir leituras acuradas na oximetria de pulso, destacando-se:

• meta-hemoglobinemia; 
• carboxi-hemoglobinemia; 
• hiperbilirrubinemia; 
• luz ambiente excessiva; 
• mau posicionamento do sensor; 
• redução da perfusão da extremidade (hipotermia, doença obstrutiva arterial e hipotensão);
• presença de certos compostos químicos na circulação (medicamentos vasoconstritores corantes); 
• espessura e cor da pele; 
• presença de esmalte nas unhas; 
• edema.

Em pacientes com oxigenação deficiente, a oximetria de pulso fornece informação imediata sobre o resultado dos ajustes na fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) e pressão positiva expiratória final (PEEP), oferece segurança adicional devido à possibilidade de monitorização contínua e reduz a frequência de coletas de sangue arterial (gasometria arterial) durante o processo de desmame da ventilação mecânica.

Fonte (Sescad  Intensivo de adultos; Tratado de terapiade Fisioterapia Hospitalar)

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - Parte II

Ausculta Pulmonar

É um recurso de grande importância na prática clínica, pois nos permite avaliar e decidir qual o tratamento adequado ao nosso paciente. É destinado a detectar sons normais e anormais produzidos pelos pulmões e vias aéreas. A técnica é realizada com auxilio de um estetoscópio e deve ser realizada de preferência com o tórax desnudo para evitar a captação de sons produzidos pelas roupas.

A respiração do paciente deve ser com a boca entreaberta e em respirações mais profundas. Deve-se realizar simetricamente para comparação de áreas correspondentes. 

                               

                             

Os sons respiratórios dividem-se em:

• normais ou fisiológicos – murmúrio (som) vesicular e ruído traqueal
• adventícios contínuos – roncos e sibilos
• adventícios descontínuos – estertores crepitantes e subcrepitantes e atrito pleural

Murmúrio vesicular é o ruído da respiração normal, resulta das vibrações provocadas pela corrente aérea ao percorrer o sistema tubular e alveolar. O aumento do murmúrio vesicular ocorre em indivíduos com maior volume de ar circulante (dispnéia, taquipnéia, exercício físico). O murmúrio diminuído ocorrerá quando houver redução do volume corrente, como ocorre em uma invasão de uma determinada área do parênquima. Assim, nas estenoses das vias aéreas superiores, dependendo do grau, haverá redução do murmúrio vesicular em ambos os pulmões.  Se  o obstáculo estiver em um dos brônquios principais, o murmúrio diminuirá no hemitórax correspondente. As reduções de calibre das pequenas vias respiratórias  tornam o murmúrio menos audíveis, como acontece no enfisema. De um modo geral, todas as lesões interpostas entre o pulmão e a parede podem reduzir o murmúrio vesicular, como o pneumotórax, derrame pleural, tumores. 
Roncos: é um ruído de tonalidade grave predominantemente inspiratório, geralmente acompanhado de tosse. Sua origem se deve á presença de secreções espessas que se adere às paredes dos brônquios de grande calibre, reduzindo sua luz. Indicam asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. 

Sibilos: são ruídos de tonalidade aguda, predominantemente inspiratório, habitualmente referido pelo paciente como “chiado” ou        “chiadeira”. As causas dos sibilos são redução da luz brônquica, espasmo da parede das pequenas via aéreas. É o ruído adventício mais comumente encontrado em pacientes portadores de asma e DPOC. 

Estertores subcreptantes: são ruídos descontínuos ouvidos na inspiração e na expiração. Resultam da mobilização de qualquer conteúdo liquido presente nos brônquios de médio e pequeno calibre. Ocorre com maior freqüência em pacientes com pneumonia, no edema agudo de pulmão e na DPOC. 

Estertores creptantes: São estertores úmidos e descontínuos, exclusivamente inspiratórios. Tais estertores são característicos for edemas incipientes do parênquima pulmonar, pela presença de exudato ou transudato intra- alveolar. São frequentemente audíveis na atelectasias, pneumonias, edema agudo de pulmão e síndrome da angustia respiratória (SARA). 

Atrito pleural: é um estalido ou “som de couro” que ocorre a cada respiração  mais intenso na inspiração quando as superfícies plurais estão irritadas por inflamação, infecção ou neoplasia. Normalmente as pleuras vicerais e parietais deslizam silenciosamente. Em certos casos, os sons podem se confundidos com os estertores. Podendo –se pedir para o paciente tossir e verificar se houve mudança no som produzido. Caso não haja mudança, se trata de atrito pleura. 

Embora seja um valioso instrumento de avaliação, o estetoscópio pode funcionar como um potencial vetor de transmissão de microrganismos e um dos responsáveis pela contaminação cruzada de outros pacientes auscultados. Maluf e colaboradores analisaram um total de 300 estetoscópios e verificaram que 87% deles estavam contaminados e 96% apresentavam-se colonizados por mais de um microrganismo. Portanto, recomenda-se álcool a 70% para a limpeza do aparelho antes do uso.

                      Fonte (Sescad Intensiva de adultos; Tratado de Fisioterapia Hospitalar; Sogab)

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - Parte I

A avaliação é um conjunto de ações que visam obter o maior número de informações sobre o paciente. Sem uma avaliação adequada e correta, é impossivel desenvolver um plano apropriado de tratamento ao paciente.

O processo de avaliação deve ser geral, observando-se os aspectos respiratórios e motores.

1. Anamnese - consiste em uma entrevista em que paciente, familiares, responsável ou profissionais envolvidos fornecem informações cruciais para a elaboração de uma hipótese diagnóstica. Deve ser composta de:

• identificação; 
• queixa principal; 
• história da doença atual;
• listagem de sinais e sintomas; 
• antecedentes pessoais e familiares; 
• hábitos de vida; 
• aspectos socioeconômicos e culturais.

2. Avaliação do nível de consciencia - a redução sugere a presença de patologias que afetam diretamente o SNC ou que exercem influência sobre ele. O nível de consciência refere-se à resposta aos estímulos e à capacidade de despertar. As principais alterações do nível de consciência incluem: 

• coma – ausência ou redução da capacidade de despertar e responder a estímulos;
• torpor – presença de movimentos voluntários e resposta a comandos verbais; 
• confusão – perda da atenção e do diálogo coerente; 
• delirium  – quadro confusional associado à oscilação entre agitação psicomotora e quietude; 
• obnubilação – redução e lentidão na percepção e na compreensão associadas à sonolência e à desorientação.

A Escala de Coma de Glasgow é a mais utilizada e permite a classificação do comprometimento do nível de consciência de acordo com a pontuação obtida, possuindo uma acurácia entre 80 e 90%. Essa escala avalia 3 parâmetros: abertura ocular, resposta motora e reposta verbal; é uma escala quantitativa em uma graduação que vai de 3 a 15 pontos, sendo 3 menor responsividade, 4-8 coma profundo, 9-12 coma moderado, 13-15 coma leve.

Os pacientes sob sedação tambem necessitam de avaliação, sendo a escala de Ramsay  uma das mais difundidas no dia-dia. Graduada de 1 a 6 com base na progressiva resposta a estimulos.

As respostas obtidas podem ser afetadas por: 

• redução da capacidade auditiva; 
• presença de edema de pálpebras, hematomas e lesões que impossibilitem a abertura ocular;
• utilização de via aérea artificial, presença de lesão medular e efeito de medicamentos que afetem o SNC.

3. Sinais vitais
Os sinais vitais devem ser monitorados antes, durante e após a fisioterapia.

• Frequencia respiatoria
• Frequencia Cardiaca 
• Temperatura 
• Pressão Arterial 

4. Avaliação neuro funcional básica

O deficit motor pode estar presente no inicio da internação por patologias neurologicas ou surgir decido a permanência na UTI.

• Força Muscular - a forma mais utilizada para avaliação é pela escala proposta pelo medical research council (MRC). Gradua-se a força: 0 (paralisia total), 1 (contração visível sem movimento do segmento), 2 (movimento ativo com eliminação da gravidade), 3 (movimento árido contra a gravidade), 4 (movimento ativo contra a gravidade e resistência), 5 (força normal). Sao avaliados os movimentos: abdução do ombro, flexão cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo. Pontuação inferior a 48 é sugestiva de déficit motor grave. O déficit é classificado em: monoparesia, hemiparesia, paraparesia e quadriparesia. 

• O tônus muscular é o estado de tensão permanente do músculo em resouso. Os distúrbios incluem hipertonia (aumento da resistência - pode ter origem piramidal chamada espasticidade ou extrapiramidal chamada rigidez), hipotonia (diminuição da resistência com origem medular, radicular, neuropática ou muscular) e paratonia (deficiência no relaxamento voluntario, origem de disfunções cerebrais difusas).

• Reflexos profundos - os mais avaliados são bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Podendo ter classificação 0 sem resposta, 1 diminuído, 2 normal, 3 aumentado , 4 muito aumentado, 5 clônus sustentado. 

5. Exame Físico

• Estático - alterações tegumentares (cicatrizes), cianose (central - deficiencia na hematose pulmonar; periferica - aumento na estração periferica por exemplo na hipotensão grave), alterações musculares (atrofias, encurtamentos,uso musculatura acessória da respiração), formas do torax (normal, barril, cifotico, carinatum, escavatum, cifoescoliotico), baqueteamento ou hipocratismo digital (associado a doenças cardiacas e pulmonares).

Palpação toracica - avalia a presença de anormalidades como edemas, enfisemas subcutâneos, desvios de traqueia, alterações de sensibilidade, expansibilidade torácica e temperatura, além da obtenção do frêmito toracovocal. O crépito é uma sensação tatil que pode indicar enfisema subcutâneo (extravasamento de ar para tecido subcutâneo).

• Dinâmico - padrão respiratório, FR, ritmo, esforço respiratorio e expansibilidade toracica.

Padrão respiratório: respiração torácica ou costal, respiração diafragmática ou abdominal, padrão paradoxal (retração da parede abdominal e projeção externa do tórax durante a inspiração, ocorre na presença de fadiga ou paralisia diafragmática. 

FR: normal de 12 a 20 no adulto. Acima de 20rpm considera-se taquipneia e abaixo de 10 bradipneia.Apneia é a parada temporaria da respiração em expiração e apneuse é a parada da respiração em inspiração.

Ritmos mais encontrados são: respiração de Cheyne-Stokes – aumento e diminuição da frequência e profundidade da respiração, seguidos de períodos de pausas respiratórias. As causas mais frequentes são a IC, a hipertensão intracraniana, o AVE e o TCE; respiração de Biot – apresenta-se com duas fases – a primeira constituída de apneia, e a segunda composta por movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre indica grave comprometimento cerebral; respiração de Kussmaul – caracteriza-se por respirações profundas e rápidas, seguidas ou não de pausas inspiratórias e expiratórias. A acidose metabólica é a sua principal causa; respiração suspirosa – apresenta-se como movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguidos de expiração rápida e breve. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.

Esforço respiratório: uso da musculatura acessória, contração da musculatura abdominal expiratória, batimento de asas de nariz, tiragens intercostais, dispneia.

A expansibilidade deve ser simetrica e quivalente nos dois hemitorax.

                                       
                                       Fonte (Sescad Intensiva de adultos; Tratado de Fisioterapia Hospitalar)

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA (UTI)

O que é uma UTI?

Local para o adequado tratamento dos indivíduos que possuem um distúrbio clínico importante. Neste local existe um sistema de monitorização contínua que permite o rápido tratamento para os pacientes graves ou que apresentam uma descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. A equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas cardiorrespiratórios, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, etc.

Qual o papel do fisioterapeuta na UTI?

A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão.

Quais recursos o fisioterapeuta utiliza nas UTIs?

O fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esqueléticos.

Qual vantagem de ter o fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar?

A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral.

                                                                                                     Fonte: ASSOBRAFIR

Para começar

Meu conselho é: a diferença como profissional está na historia, amor, arte e técnica pelo que a pessoa faz!