DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA - VNI

Tema 1. Indicações suporte ventilatório: VNI

O uso da VNI é cada vez mais difundido no ambiente de terapia intensiva e quando utilizado de maneira correta pode reverter a Insuficiência Respiratória, a necessidade de IOT e diminuir o tempo de internação. Pode ser utilizada em suas modalidades - Bi level ou CPAP. O modo Bi level utiliza dois níveis de pressão (inspiratória, PSV ou IPAP e expiratória, EPAP ou PEEP), a pressão inspiratória é utilizada para aumentar a ventilação e a pressão expiratória é utilizada para manter a via aérea e alvéolos abertos melhorando a oxigenação. Já o modo CPAP utiliza somente um nível de pressão (EPAP ou PEEP). Durante a VNI o paciente deve ser monitorado e se após 2h não ocorrer melhora do quadro, a intubação e VMI esta indicada imediatamente.

Quando começar?

• Recomendações: iniciar em pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (volume minuto > 4Lmin, PaCO2 < 50 mmhg, pH >7,25) o uso de VNI com dois níveis de pressão.

• Sugestão: pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento do nível de consciência devido a hipercapnia em DPOC. A melhora da consciencia deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas apos o inicio do uso.

• Recomendação: pacientes que deterioram ou nao melhoram devem ser imediataente intubados pelos risco de perda da proteção da via aérea inferior e parada respiratória.

Contraindicações

Absolutas

• necessidade de intubação de emergência

• parada respiratória ou cardíaca 

Relativas

• incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas, secrações abundantes

• rebaixamento do nivel de consciência (exceto acidose hipercápnica no DPOC)

• falencias orgânicas não respiratórias

• cirurgia facial ou neurologica

• trauma ou deformidade em face

• obstrução das vias aéreas superiores

• risco de aspiração

• anastomose de esôfago recente (evitar pressurização >20mmHg)

Quando descontinuar?

• Recomendação: deve ser monitorado por profissional da saúde por 0,5 a 2h. Para ser considerado sucesso deve ser observado melhora no nivel de consciencia, diminuição da FR, aumento do VC, melhora do esfoção, aumento da PaO2 e SpO2, diminuição da PaCO2, sem distensão abdominal significativa. Espera-se melhores resultados na população hipercápinica em 75% dos casos, e nos hpoxêmicos em cerca de 50%.

Indicações específicas

• ASMA 

Sugestão: pode ser utilizada em conjunto com a terapia medicamentosa para melhorar a obstrução ao fluxo aéreo e diminuir esforço respiratório em crises moderadas e acentuadas

• DPOC EXACERBADO

Recomendação: a VNI pode dimiminuir a necessidade de intubação, o tempo de internação hospitalar e a mortalidade

• EDEMA AGUDO CARDIOGÊNICO

Recomendação: deve-se usar BIPAP (EPAP 5-10 E IPAP até 15) ou CPAP (5-10), visando diminuir a necessidade de intubação e redução da mortalidade

• SARA

Sugestão: uso nos casos de SARA leve, observando as metas de sucesso em ate 2h. Evitar retardar a intubação.

Recomentação: na SARA grave a VNI possue alta falência e necessidade de intubação imediata, especialmente quando PaO2/FiO2 <140

• PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Sugestão: pode-se utilizar em PAC grave com insuficiência respiratoria hipoxêmica, especialemente nos portadores concomitantes de DPOC. Observar metas de sucesso até 2h e não retardar a intubação.

Uso pós- extubação

• Recomendações: deve ser utilizada visando encurtar a duração da ventilação invasiva, reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pnm associada a vm (PAV), gerando menos dias de UTI e hospitalar, na população de pacientes DPOC hpercápinicos

• Recomendação: Usar imediatamente após extubação nos pacientes de risco* para evitar insuficiência respiratória aguda e reintubação.

• Recomendação: evitar uso da VNI após novo quadro de insuficiência instalada

*Pacientes em risco de falha de extubação

• hipercapnia

• insuficiência cardíaca congestiva

• tosse ineficaz

• mais do que uma falha TRE

• mais de uma comorbidade

• obstrução das vias aéreas superiores

• idade >65a

• tempo de VM >72h

• obesos

Uso em pós-Operatório

• Recomendação: no pós op de cirurgias abdominais e toracicas eletivas a VNI deve ser utilizada estando associada a melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório, alem de diminuir a necessidade de IT e possivelmente a mortalidade

• Sugestão: em cirurgias esofágicas pode ser utilizada para evitar IRpA, mantando pressões inspiratórias mais baixas (EPAP <8, IPAP <15)

Tipos de interfaces

Máscara Nasal



Máscara Oro-nasal



Máscara Facial-total





                                              Fonte (Diretrizes Brasileiras de Ventilação mecânica - AMIB 2013)